范先基 石  彧 张定进

作为柳州市中医院首届师徒制学员，我们有幸跟随著名中医肿瘤专家王三虎教授临证学习。王教授博古通今，多思善悟，临床经验丰富，对恶性肿瘤的历史渊源、病因病机、治法方药乃至预后判断多有独到见解，尤其强调辨病论治。对临床上少见的黑疸病有系统的认识，治疗上也收到良好疗效，现将其对黑疸病的认识与经验总结如下：

1 对黑疸病的认识

汉代张仲景于《金匱要略》中首次提出黑疸病名,即：“黑疸、谷疸、酒疸、女劳疸，硝石矾石散主之。” 由于论述过简,古今医家的医案及专著中很少涉及黑疸。所以对黑疸究竟属于现代医学什么病，尚无定论。王教授根据多年的临床经验以及理论探索，认为黑疸多见于肝癌、胆囊癌而伴有黄疸的病例。主要病机是湿热郁结肝胆为标，肝肾阴虚为本，兼有瘀血阻滞。考晋代葛洪曾说：“疗黄疸，变成黑疸者死”，已认识到黑疸的严重性；周学海在《读医随笔》中提到的黑疸是“肾虚燥而脾湿热之所致也”，与王教授近年提出的关于癌证病机的论述——“燥湿相混致癌论”不谋而合。再从张仲景原方硝石矾石散来看，硝石主活血化瘀、矾石主利湿散结，也反证了黑疸的主要病机是湿热郁结兼有瘀血。

2 遣方用药经验

根据以上对病因病机的认识，治疗从湿热、瘀血、肾虚三方面入手，以扶正祛邪为治则。王教授以著名的经方“小柴胡汤”作为治疗黑疸的主方。因为病在肝胆，邪在少阳，小柴胡汤药味虽少却可和解表里，补泻兼施，疏利枢机，恢复升降，通调三焦，疏肝保肝，利胆和胃，对于肝胆部位的疾病所引起的恶心呕吐，食欲不振，头晕目眩，口苦咽干，胸胁腹中疼痛，发热不退等，往往能收到较好疗效。而这些症状则或多或少是肝癌与胆囊癌患者存在的。而后在小柴胡汤的基础上加入补肾益气，清热利湿，活血化瘀之品。王教授常用人参、熟地、山茱萸、黄芪、鱼鳔、海马等生津润燥，养血补血，滋阴温阳，益肾填精。又以茯苓、猪苓、车前、大腹皮、田基黄、垂盆草、苍术等行水消肿、清热祛湿、利胆退黄、除胀消满。活血化瘀则常用土鳖虫与水蛭，取其破血逐瘀，通络消癥之功，且水蛭用量偏大，多在8~12g。而因水蛭有毒，临床上一般将安全用量限定在3g以下，虽保证了用药安全，却是隔靴搔痒，难消顽疾。考张仲景大半夏汤中用水蛭30条，又何止10g呢？除此以外，加麻黄一味，因其“调九窍，通血脉……破症坚积聚，逐五脏邪气……”^[5]取其破坚利水之功，又可发散余热，减轻水肿，消退黄疸，为治疗胸腹肿瘤之妙药。肿瘤难离癥痂积聚，故再以鳖甲、穿山甲、生牡蛎软坚散结，此三甲亦为抗癌良药。由于肝胆部位疾病必将影响脾胃升降，酌加降逆和胃之品，如生姜等。

3 病案举例

例1：赵X，男，48岁，深圳人，2002年8月确诊胆囊癌肝转移，失去手术机会。通过电话2002年9月始服用王教授中药，仍可正常工作。半年后大量注射白花蛇舌草注射液一月，停用中药一星期，突发黑疸，色晦暗，乃于2003年4月28日专程赴西安王教授处求诊。

例2：伍某某，男，62岁，2003年1月底确诊为肝癌，2004年5月4日初诊，当时面色晦暗黧黑日久，乏力食少，睡眠差，小便黄、大便稀，舌苔黄腻，舌有裂纹，脉弦滑。辨为湿热郁结肝胆为标，肝肾阴虚为本，兼有瘀血阻滞，以清热利湿、滋肾补阴为法，方用：黄芩12g，黄连4g，柴胡12g，胆星8g，半枝莲30g，栀子12g，半夏15g，陈皮10g，云苓20g，枳实6g，竹茹12g，金钱草30g，猪苓15g，  生姜6g，炙草6g，党参15g，土鳖虫10g，鳖甲20g，山萸肉12g，女贞子12g 。共服用28剂。7月15日复诊，面黑稍有减退，睡眠好转，且复查肝功能，胆红素由最初的100ng/ml降至41ng/ml，体力可，但自觉畏寒、食欲不振，诉服药后小便由黄变黑，大便成形，舌质暗，苔黄厚腻，中有一深裂纹，脉弦。此乃邪有出路之象，但患者久病阴损及阳，寒从内生，可谓寒热错杂，故将上方去土鳖虫、女贞子，加水蛭12g，补骨脂12g，黄芪40g，马蹄金20g，黄连改为6g。再服药1月后，8月16日就诊：正气有所恢复，面黑减轻，畏寒消失，纳食好转，睡眠时好时差，舌上裂纹消失，舌暗淡苔白腻，脉弦。肝功能进一步好转。提示热象渐退，阴虚、血瘀已不明显，湿热仍在，以小柴胡汤为主，加入活血化瘀、利湿退黄、益气温阳之药。拟方如下：柴胡12g，黄芩12g，半夏12g，红参12g，茵陈30g，薏米30g，金钱草30g，鸡骨草20g，田基黄30g，垂盆草30g，白术30g，苍术20g，茯苓60g，鳖甲20g，黄芪40g，补骨脂12g。续断用药，至今日就诊时，经过5个月的治疗，精神体力大增，面色红活略黑已如平常，睡眠食欲明显好转，近日B超复查，结果提示肝部有与初诊时无明显变化，肝功能大为好转，复查白细胞由8月份的3.7*10^9升至今天的4.2*10^9。时有返酸嗳气，食多则发，舌苔白厚腻，脉弦，以上方加川朴12g，苍术12g，旋复花12g行气降逆并加强燥湿之功。