康复医学治疗脑瘫

什么是儿童康复医学？

　　康复是综合协调地应用各种措施，以减少病、伤残者功能障碍，提高生活质量，最终回归社会为目标的新学科，是继诊断医学、治疗医学、预防保健医学之后的第四医学。

康复医学出现于 20世纪，在发达国家已取得一定成绩。我国刚刚起步，二十年来发展迅速，几乎遍及全国。儿童康复作为康复医学的一部分，显示出极大的治疗魅力。因为它针对的是生长发育迅速，可塑性强的儿童，疗效十分明显。特别是近几年来，中医康复治疗方法与西方国家的功能训练有机结合，其疗效不断提高，逐步被人们接受、认可。从某种意义上讲，康复治疗能改变一个人的生活轨迹，提高生存质量，具有重大的社会意义。

康复治疗的适应症

　　1、小儿脑性瘫痪的康复治疗，是康复科主要治疗的病种。

　　2、运动发育迟缓，大运动发育落后于正常孩子的发育水平，如出生后 6个月不会坐， 8个月不会爬或走路不稳、爱摔跤等，应到康复科检查并做相应治疗。

　　3、脑炎后遗症、中毒、昏迷等引起的脑损伤及长期卧床造成运动功能障碍的患儿。

　　4、神经根炎恢复期、小儿麻痹症恢复期、脊髓损伤恢复期及后遗症期的康复治疗。

　　5、臂丛神经损伤、坐骨神经损伤、面神经炎（歪嘴）的康复治疗。

　　6、颅内出血、脑外伤造成运动功能障碍的患儿。

　　7、高危新生儿的出院观察：有早产、难产、出生后窒息、缺氧性脑病，特别是中、重度缺氧应高度重视。严重黄疸、鼠伤寒等病史的患儿定期检查，发现异常及早进行干预治疗。

儿科康复治疗的方法

康复治疗是一种综合性治疗，目前国内常用的治疗方法有以下几种：

　　1、功能训练：功能训练是康复治疗的核心，也是伤残人改善生活质量的基础。包括粗大运动训练、关节活动度训练、精细运动训练及语言训练。

　　2、物理治疗：低、中频电疗，通过电刺激使相应的肌肉兴奋或松弛，改善粗大运动及关节活动范围。

　　3、中医治疗：针灸、推拿、按摩、穴位注射、药物熏蒸等，应用经络学说改善血液循环，提高生活能力。

　　4、激光穴位照射：治疗神经炎，神经损伤疾病。 5、水疗：通过温度及水压等刺激使肌肉松弛，血管扩张，促进局部和全身循环，达到疗育目的。

　　6、氧疗：使用高压氧舱，其目的是提高血氧分压，改善脑血流，促进损伤脑组织的修复，有利于脑功能重建。

　　7、局部矫形器的使用：目的是辅助及促进训练，预防关节变形及肌肉挛缩，保持矫形后的形态，使之处于最佳生物力学状态。

　　8、药物治疗：通过口服、肌肉注射、静脉注射，给予改善脑细胞代谢和营养的药物。作为一般辅助治疗，单独使用疗效欠佳。

　　9、肉毒菌素 A注射：主要用于局部痉挛的治疗。 10、手术治疗：①矫形外科手术： 4-5岁以上跟腱延长术或腓肠肌延长术可矫正痉挛引起的马蹄足。

　　②选择性脊髓后根切断术适用于痉挛型双瘫患者及能独立行走或外力帮助下熟练步行者。

脑瘫产生的原因及最佳治疗时期

　　容易造成脑瘫的主要有以下几个时期：

　　1、出生前：指母亲从怀孕到孩子出生前的一段时间，由于有妊娠中毒症、糖尿病、胎盘机能不全等原因造成胎儿缺氧性脑损伤，另外还有因一些传染性疾病，如梅毒、巨细胞病毒等造成的胎盘及胎儿感染。

　　2、生产过程中：这段时间内，主要原因有产伤、胎位不正、分娩时间过长或急产造成的缺氧或核黄疸等。

3、出生 4周以内：出生后由于各种脑炎、一氧化碳中毒、窒息、头部外伤、麻疹、百日咳等疾病容易造成脑瘫。

　　目前形成脑瘫的最直接原因是早产、窒息、黄疸、难产，还有部分原因不明。

　　0-1岁是人生长发育的高峰期，对于脑损伤的顺应性比较高，而且在这一时期痉挛性手足颤动型症状不明显，异常姿势控制起来比较容易，同时对挛缩变形也容易控制。从临床治疗情况看，年龄越小治疗效果越好。一般 6个月以前开始康复治疗的效果最佳。 3岁以前治疗疗效较好， 6岁以后改善较缓慢，但也能有所改善。据儿童医院康复科孙主任介绍，经康复治疗的患儿 95%以上可以改善预后。其结果决定于治疗的早晚，病情的轻重和是否连续治疗。

脑性瘫痪儿童评测的五个条件：

（一）智力         

在脑性瘫痪儿童康复过程中，患儿智力的高低对产生的效果起着重要的作用。同样病情，不同的患儿智力，就不可能在同一时间出现效果。脑性瘫痪患儿的40%～60%有不同程度的智力障碍，同时合并语言障碍，所以在训练时家长需要多给患儿讲话，用大人的语言进行引导，来刺激患儿的大脑，增加患儿大脑反馈机制的发生，形成简单的反射通路，将有意识的支配运动，训练到无意识支配的动作。这样的患儿年龄越小，产生的效果越好。年龄最大不要超过5岁，因为这个阶段前正是儿童大脑发育最高峰，通过大人语言激发，可增加他们的信息反馈，促进脑细胞的恢复，使内存的智力语言、功能得到很好地发挥。

（二）个性

脑性瘫痪患儿多数有一定的个性，这种个性不是先天故有的，而是由于家长的娇惯造成的。患儿的个性越强，就越难接受强化训练。以家长可根据自已孩子的个性，选择适合的训练方法。功能的恢复和其他病一样，不是打个针，吃点药，就能恢复的，必须加强训练才会出现效果。有的患儿虽然病情较重，年龄较大，但只要能配合强化功能训练，恢复还是比较理想的。我们在长期工作中，总结出一句话：“不怕病情重，就怕不训练”。

（三）病情

脑性瘫痪的病情是一个复杂的综合临床表现，病情的轻与重很难说清，必须全面地进行评估才能作出正确的诊断。本书所叙述的病情是根据临床表现作出的判断，每位家长读后就可了解自己的孩子病情是重还是轻。就痉挛型脑性瘫痪而言，除我们提出预后五个条件以外，痉挛重的患儿，病情就重，姿势越异常，病情就越重（用反力，如角弓反张）；从功能上看，不会翻身，不会爬，也不会坐的患儿，病情就重，说明您的孩子没有功能。脑性瘫痪的恢复主要是功能的恢复，没有功能病情就是重。但是，没有功能不等于不能恢复，什么病也是一样，病情轻恢复快一点，病情重恢复慢一些。从肢型上分析：患儿上肢轻，下肢重（双重瘫），病情就是轻，若不合并其他病变，如癫痫、多动症等，一般情况下都能恢复，这样的孩子大部分都有剪刀步，足下垂，下肢肌张力高等症状。如果出现此症状，家长不要急于要求手术，可按照我们介绍的按摩方法进行按摩，一般都能在2～4周矫正。相反四肢都病重者，病情就重，这就需要家长要耐心、持之以恒地训练患儿，其效果还是比较理想的。对年龄较大，挛缩严重的患儿，家长只需每天被动活动挛缩的关节2～3次，每次每个关节100下，再按照介绍的按摩方法进行按摩，挛缩就能解除。

（四）年龄

脑性瘫痪患儿在同样病情下，年龄越小，预后越好。在国外要求出生6个月就需要康复训练，在我们收治的5000余例病历中，3～6岁的患儿占多数，平均为4.7岁。年龄小的患儿可能会出现配合训练不太好的情况，多数家长认为等孩子年龄大些能配合后再治疗，可是却忽视了孩子年龄小，脑细胞正处在发育时期，是治疗的最佳时期的特点。这个时期不仅能及时抑制异常姿势，减少不正常用力，而且通过全面的康复训练，从运动到智力、语言都能得到很好地恢复。所以，年龄越小的患儿治疗效果越好，如果年龄较大，只能在运动功能方面有所改善。12岁以上的患儿坐位平衡好，能扶物站立，或扶物能迈步，这样的患儿恢复还是理想的，可以达到生活自理的目的，所以家长不要轻易放弃康复治疗的机会。

（五）体质

脑性瘫痪患儿功能恢复的好坏与体质有着密切的关系，体质分为两个方面：

1.自身素质较差，体弱多病，不能按康复计划训练的患儿，出现病情反复比较频繁，效果也时好时坏。有的患儿合并癫痫，这样就需要家长给患儿增强营养，适当训练，也就是训练10分钟，休息10分钟，坚持锻炼的时间长了，孩子的体质慢慢就会好起来，也就适应了训练，家长千万不要急于求成。对合并癫痫及其他疾病的患儿，在康复训练时，一定要对症治疗，不要顾此失彼。

2.患儿的机体承爱能力及耐受力较差，造成的原因主要是从来没有系统地训练过，而是一味地追求某种灵丹妙药。大部分家长认为功能训练不是治疗，而打针、吃药、手术才是治疗，甚至孩子都十几岁了，还不重视功能训练，继续寻找某种药物，这就是康复医学和治疗概念不清的结果，最后导致患儿终身残废。所以脑性瘫痪患儿的唯一出路，就是强化功能训练。

以上五条，第条20分，共计100分。每位家长可根据自己孩子的实际情况进行评分，患儿所得分数越高，病情恢复就越快。

脑性瘫痪的穴位注射疗法

    穴位注射是一种中西医结合的治疗方法，即在有关的针刺穴位、或通过经络触诊发现阳性反应的某些部位注射一定的药物，利用针刺和药液对穴位的刺激作用出现一定的针感，达到治疗疾病的目的。

   一、穴位的选择

   1、根据经络触诊检查：根据病种、病因及疾病的经络走向循经触摸，选择出现反应最明显的经穴作为治疗的主要经穴，这些反应主要表现为结节、压痛、形态变化等，有经验的医生可很容易的找到这些穴位。

   2、用经络测定仪寻找穴位：人体表一定部位与脏腑经络有着密切关系，经络测定仪就是通过一定部位的皮肤电阻变化情况，结合临床表现来观察和推测某些脏腑经络的生理病理变化，作为选穴依据，或作为临床诊断治疗参考。

   二、药物的选择

   我院穴位注射主要治疗各种脑神经系统疾病如儿童脑瘫、神经性头痛等，药物选择主要根据病种来选择。

   穴位注射的药物是一种复方制剂，是郭医师经过20多年的临床实践及实验研究发明的，在临床工作中他参考国外的治疗经验，终于发现某些药物对大脑神经细胞有激活作用，对沉睡的神经细胞有唤醒作用，同时还能使某些紧张的神经松弛下来，即可起到调整神经、调节大脑兴奋与抑制过程的作用。还能调整血管舒缩功能、改善大脑血液供应的作用。

   临床及实验证明本疗法可明显改善大脑功能、提高记忆力及思维功能、改善肢体功能。许多病人穴位注射后可起到立杆见影的功效。而且穴位注射还能起到温通经脉，祛除寒湿，调整脏腑气血及调整神经功能的作用，能使植物神经功能紊乱及内分泌失调得到改善，即通过经络-神经-皮层-内脏的综合调节达到治疗疾病的目的。这是中西医结合的最佳治疗方法。郭医师的有关论文已在国内重要期刊上发表，多次在全国学术交流会上宣读交流，得到有关专家学者的高度评价。

   穴位注射一般每周治疗一次，5-10次为一疗程。

手法治疗小儿脑瘫

     脑瘫又称脑性瘫痪，是指婴幼儿在脑未发育成熟之前，受到各种原因的损伤，造成以非进行性中枢运动障碍及姿势异常为主，同时伴有不同程度的智力、言语、情感、行为等障碍的综合症候群。

    目前，国内外对小儿脑瘫的康复治疗大多采用医学的、教育的、职业的、社会的手段与手法矫治相结合，它是脑瘫康复的有效途径之一。脑瘫的康复无论采用哪种治疗手段，至始至终需要解决两个问题。一是不正常用力，也就是用反劲。即该用劲的地方用不上劲，不该用劲的地方乱用劲。这是由于中枢神经传导失控，神经传出或传入与肢体肌肉的运动不协调，才产生不正常用力。二是异常姿势，不正常用力越严重，异常姿势越明显病情就越重。不正常用力和姿势异常成正比。这两个问题能够缓解，临床上就出现疗效，这两个问题能够解除，脑瘫就能康复。

    要想解决这两个问题，首先要恢复四个力，即平衡能力、协调能力、控制能力、支配能力。痉挛型脑瘫（约占脑瘫患者总数的60%）主要是平衡能力差；手足徐动型脑瘫和混合型脑瘫（占脑瘫患者总数20%）主要是控制能力较差；共济失调型脑瘫（占脑瘫患者总数的10%）主要是协调能力差。

    康复训练是一门复杂的学科，是以小儿生理学、神经精神学和心理学为基础，采用运动疗法和肢体功能训练来实现的手法治疗，它是在传统导引疗法的基础上发展起来的。脑瘫的治疗必须是全方位的整体考虑，按小儿运动功能发育程序进行肢体功能训练，并通过治疗医师双手在患儿身上作适当的手法来达到功能恢复的目的。这种训练是按照小儿发育程序来进行的，即抬头、翻身、坐、爬、站、行走、蹲起、上下台阶八大功能进行手法治疗，须按照由粗大到精细，从上到下，由近及远，从简单到复杂的训练原则来进行。在纠正脑瘫患儿所存在的异常姿势方面，要通过手法使运动疗法与手法矫正有机地结合起来进行康复训练。

    在治疗前，应对患儿的运动功能进行评估，除按康复常规评估外，还应按照儿童运动功能发育程序进行评估。这样既有对初期反射和自动反应的评估，又有以运动发育标志来划分阶段性评估。

剪刀步、足下垂，是小儿脑瘫常见的两个临床体征。造成这两个体征的原因是：一、原始反射未消失，正常反射未建立；二，不正常用力引起；三，由挛缩引起。患儿在用力或运动时出现剪刀步、足下垂是由不正常用力所致，在训练中用手法一般能矫治。患儿在放松或运动状态下出现剪刀步、足下垂，而被动运动时这种症状就会消失，这是原始反射没有消失引起。在放松情况下仍有明显的剪刀步、足下垂，被动活动也不能缓解者，是由肌肉挛缩引起，可采取促通经络按摩法来矫正，一般需1-3周。

    一个坐位平衡很好，会爬、会翻身的患儿，如能配合医生的治疗，60%的患儿3个月就能独立行走。但多数患儿开步容易，走好难，需要长时间重复练习，运用摇运法每天按摩各关节20分钟。姿势纠正越好，脑瘫患儿生存的质量就越高，回归社会，参与社会的能力就越强。此外，单纯的运动功能恢复还远远不够，必须肢体康复与智力、语言康复同步进行，才能使患儿真正地康复，为家庭与社会减轻负担。

为什么婴儿除了体检还应作神经心理测查?

婴儿出生后除了要定期接受体格检查外，还应接受专门的神经心理测查，这主要有四个方面的原因：

第一、体格健康检查与神经心理健康测查是两种不完全相同的专业技术和服务内容。体检就执检医师的技术专业和服务范围上，侧重于生长测量如体重、身高评价，身体系统器官检查,优育和营养指导，以便及早防治躯体疾病，促进健康生长发育；而神经心理健康测查是脑神经系统功能与心理发展水平的定性检查与定量测查，侧重于追询分析有无阻碍脑发育的危险因素，有无儿童情绪行为和能力的异常表现或征象，进行神经反射，反应和心理（智力与非智力）发展水平的测量，有时还借助现代的脑检查仪器，以便对脑机能及脑本身作出定量、定性即功能和结构的诊断，所以，对于小儿脑神经心理与行为发育问题和疾病，在一般体检中通常未能诊断，而全面的神经心理测查能及早发现和诊断。只要有异常神经反射和功能存在，标准化测查一般能反映出来，诊断的敏感性是很高的。即多数异常体征和功能的存在一经标准化对比，直观，家长看得见，感觉得到，而且异常可能会持续存在和反复出现，直到康复正常，神经心理测查所见异常与现代影像检查如头颅CT、磁共振扫描图像异常也有较高的一致性。

第二、脑神经系统与心理发育疾病不象咳嗽、腹泻、营养不良、佝偻病等躯体疾病那样直观，对孩子的影响显而易见，而是常要仔细观察对比，有专业眼光才能发现。例如，缺氧性脑损伤的孩子，可以是面色红润，体格粗壮、五官俊秀的，早期只是在某些姿势和行为能力可能有异常,需要家长仔细或专业医师检查才发现。待到年龄渐大，或读书学习时才可能表现为人人可见的异常。严重的异常如脑瘫、言语不发育，再轻的如各种能力发育晚，学习有困难等。晚期严重病例诊断不难，但要获得早期诊断，婴儿需要尽早得到神经心理测查，并且要求测 查 医师有专业训练和经验。或者在一般体检中医师作简单的筛查，遇到可疑情况转诊，再由专门的医师测查，也是有效的途径。

第三、脑神经心理发育性问题和疾病，需要早期诊断、早期训练治疗。如脑损伤，发育迟缓、情绪行为障碍等早期分析采取措施，是最重要最关健的。从理论上和从大量的实际病例观察证明，早期诊断早期综合训练治疗，有希望能够完全康复，我们的体会是5个月内诊治见效快，不仅控制脑瘫，而且孩子较聪明，6~8个月诊治效果亦较好，9个月后治疗效果次之，几岁后脑瘫和言语不发育才开始诊治，治疗的效果目标被降低，要花较多时间精力在如何使他能走路、说话、生活自理。

第四、从小儿健康角度看，健康包括身体健康也包括心理健康，接受神经心理测查类似于一次早教训练，在“好玩”中进行，测查及使用的工具对孩子有益无害。要想体质和心理素质都好，需要身体和心理双重保健。有经验的医师会根据孩子当前的心理发展水平制定个人化的心理训练计划，父母会得到最实用的心理保健知识技术，所以，了解情况的正常婴儿家长，会主动来接受预约安排测查。